TILMELDINGSSKEMA                                      

 

Kursets navn:

Dato:

 

Navn:  

                                                                                                       

Alder:

Foto?

 - ja tak J

Adresse:                                                                                                             

By & postnummer:

 

Telefon:

 

Hjemmeside:

E-mail:

 

Civilstand (single, fraskilt, børn m.m.):

 

Uddannelse:

 

 

Tidligere beskæftigelse:

 

 

Nuværende beskæftigelse:

 

 

Personlig historie af betydning, inkl. helbredsforhold, medicin og evt. afhængighed (brug gerne bagsiden):

 

 

 

 

 

Tidligere erfaring med terapi:

 

 

Hvad vil du gerne have ud af forløbet?

 

 

Andet vi skal vide?

 

 

 

Hvordan har du hørt om os?

 

 

Programmet er oplevelsesorienteret og kan fremkalde stærke fysiske og følelsesmæssige reaktioner, som kan være uegnede for mennesker med hjerte-karsygdomme, inklusiv forhøjet blodtryk. Derudover nylig overstået operation, alvorlig psykisk lidelse, graviditet og visse andre tilstande. Er du tvivl om noget af dette, så kontakt os venligst, eller konsulter din læge.

Har du helbredsproblemer, som vi bør vide noget om? Hvis JA, så uddyb venligst.

 

Får du aktuelt medicin? Hvis JA, beskriv venligst:

 

 

Tilmeldingen er først gyldig, når kursusbetaling er modtaget. Ved afbud senest en måned før kursusstart tilbagebetales depositum/ kursuspris fratrukket et ekspeditionsgebyr på 500 kr. Ved senere afbud kan tilbagebetaling ikke påregnes. I tilfælde af, at et kursus aflyses, betales det indbetalte beløb tilbage. Betaling bedes indsat i Danske Bank, reg. nr. 3701, kontonr. 3701 501292 – send os venligst en mail til info@holoworld.dk efterfølgende. Helbredsinformation (se på vores hjemmeside) bedes udfyldt og sendt senest 3 dage før

Indbetaling / dato:

 

Indtagelse af illegale stoffer og alkohol må ikke ske ifm vore kurser.

 

Dato:                                                                                                           Underskift:

 

 

                                                                                                                                                                  (Brug gerne bagsiden)