Tilmeldingsskema

(Skriv tydeligt, tak)

Kursets navn:
Navn:		Foto vedlagt:
Adresse:
Telefon		Fødselsår:
E-mail:
Civilstand (single, fraskilt, børn m.m.):
Uddannelse(r):
Tidligere beskæftigelse:
Nuværende beskæftigelse:
Sygehistorie af betydning (inkl. aktuel medicin – evt. misbrug):
Tidligere erfaring med terapi:
Relevante kurser:
Hvad bringer dig hér?
Hvad vil du gerne have ud af forløbet?
Betaler du selv – eller betaler din arbejdsplads?
CV vedlagt JA / NEJ
Dato	Underskrift

Brug gerne mere plads

Sendes til Psykoterapeutisk Center. Jarmsted Byvej 8. 9460 Brovst